Computer Tomografia (CT) folosită în explorarea inimii și arterelor coronare

Computer Tomografia (CT) folosită în explorarea inimii și arterelor coronare Noile tedinte în explorarea imagistică a cordului și a arterelor coronare au fost puse în pratică datorită progreselor tehnicii medicale spectaculoase înregistrate în ultimii ani. Acestea permit studii angiografice prin CT multislice și multidetector, care pot elimina artefactele de mișcare generate de contracțiile inimii. Studiul coronarografic prin CT poate oferi informații în strânsă corelație cu alegerea pacientului potrivit de către medicul prescriptor. Despre pacientul selectat și căruia i se recomandă examinarea putem afirmă că ar trebui să îndeplinească cel puțîn două condiții: să aibă probabilitate de boală arterială coronariană (numită și cardiopatie ischemică) și să aibă un puls stabil, cu valori de aproximativ 60 batati pe minut cu sau fără medicație. Este tipul de investigație care necesită o strânsă colaborare între medicul care recomandă examinarea, echipa medicală care o efectuează și pacient. Care sunt aplicațiile practice ale CT coronarian? Scorul de calciu 1. Este un indicator referitor la încărcătură ateromatoasa la nivelul arterelor coronare 2. Ajută practicianul în evaluarea riscului cardiovascular prin calcularea scorului Agatston - risc mic 300 unități Agatston 3. Ajută clinicianul în alegerea explorării coronariene adecvate pacientului (un scor peste 300 UĂ impune efectuarea unei scintigrafii miocardice, iar peste 600 UĂ e necesară efectuarea coronarografiei invazive). Diagnosticul bolii arteriale coronariene (cardiopatiei ischemice) 1. CT coronarian este, în primul rând, foarte util în excluderea bolii coronariene datorită valorii predictiv negative foarte mari (peste 98%)- cu alte cuvinte un test negativ (normal) ne da siguranță că pacientul nu are boală arterială coronariană; 2. CT coronarian este util în vizualizarea peretelui vascular și în caracterizarea plăcilor ateromatoase, acolo unde apar complicațiile (fisură, ulcerare, ruptură) responsabile de evenimentele cardiovasculare majore - coronarografia invazivă nu vizualizează decât lumenul vascular; 3. CT coronarian apreciază la fel de bine, comparativ cu angiografia coronariană, gradul și întinderea stenozelor coronariene - echipele antrenate produc rezultate similare; Verificarea permeabilității vaselor asupra cărora s-a intervenit prin montarea grafturilor și a stenturilor 1. CT coronarian este o metodă complementară coronarografiei invazive în evaluarea permeabiltatii grafturilor (clasa de indicăție I). Evaluarea prin coronarografie clasică este costisitoare pentru medicul intervenționist care trebuie să injecteze în fiecare graft, cu un grad crescut de iradiere pentru medic și pacient; 2. CT coronarian oferă rezultate utile în aprecierea permeabilității stenturilor; 3. Este important că pacientul să păstreze înregistrat într-o formă scrisă istoricul afecțiunilor medicale și aibă documente medicale despre tipul și caracteristicele stentului; Evaluarea bolilor cardiace congenitale 1. CT coronarian este de neegalat în decelarea anomaliilor coronariene (clasa I de indicăție). Pot fi evaluate eficient punțile miocardice și anomaliile de ramificație a arterelor coronare, deoarece se observă foarte bine raporturile dintre cavitatile inimi și structurile vasculare, mai ales în reconstrucțiile 3D; 2. CT coronarian și uneori completat cu cel aortic și cardiac obiectivează anomaliile cardiace complexe precum tetralogia Fallot, transpozitia vaselor mari, coarctatia de aorta, etc. Planificarea și evaluarea intervențiilor cardiace 1. Evaluarea anatomiei venoase coronariene la pacienții propuși pentru sincronizare în insuficientă cardiacă; 2. Evaluarea anatomiei venelor pulmonare la pacienții cu fibrilație atrială propuși pentru ablație; 3. Evaluarea permebilitatii arterelor mamare înainte efectuării operațiilor de bypass coronarian. 4. evaluarea anatomiei toracice pentru vizualizarea aspectului morfologic al toracelui și al organelor intratoracice. Ce ar trebui să știe medicul prescriptor despre pregătirea pacientului? Pregătirea pacientului reprezintă o etapă importantă în explorarea prin CT a arterelor coronare: o pregătire adecvată generează rezultate adecvate. Astfel, medicul ar trebui să explice și să instruiască pacientul cu următoarele cerințe: să nu mănânce, să nu consume cafea și să nu fumeze cu minim 3 ore înaintea explorării; să nu întrerupă medicația cardiovasculară recomandată; să se prezinte cu dosarul medical la medicii care efectuează CT coronarian. De asemenea, medicul cardiolog ar putea să recomande un betablocant pe cale orală în dimineață explorării la cei cu frecvența cardiacă instabilă sau crescută peste 70 bpm, ceea ce ar putea contribui la reducerea timpului de explorare și la evitarea administrării de betablocant intravenos imediat înaintea explorării. Cum se efectuează coronarografia CT? Principalele caracteristici tehnice speciale ale unei instalații CT multislice pentru investigația cordului și arterelor coronare și care o diferențiază de o instalație obișnuită sunt: rezoluția spațială și cea temporală asociate cu reconstrucția segmentara și corelarea cu gating-ul ECG pentru a optimiza imaginile și a elimina artefactele de mișcare fiziologică produse de cord și de mișcările respiratorii. Numărul minim de detectori este 64 pentru vizualizarea într-un timp scurt și cu un standard de calitate a cavitatilor cardiace, a arterelor coronare, sistemului venos coronarian și a perfuziei miocardice. Este nevoie, de asemenea, de soft-uri speciale dedicate acestui tip de explorare. Asistăm la o evoluție rapidă și spectaculoasă a acestor metode de prelucrare și reconstrucție a imaginilor. Importantă este nouă posibilitate de trimitere la distanță pentru a fi consultate cu ajutorul tehnologiei serverelor care încarcă și stochează datele în “cloud”, astfel încât vizualizarea și interpretarea lor să se poată face oriunde și chiar cu ajutorul unor calculatoare cu performanțe obișnuite cu o legătură internet suficient de rapidă. Protocolul de explorare La începuturile explorării CT, limitele tehnice au făcut imposibilă evaluarea corectă a stenozelor coronariene. În prezent, metodă este larg răspândită pentru că oferă rezultate foarte bune. Primul pas în explorarea arterelor coronare constă în achiziția de imagini pentru calcularea scorului de calciu. Această examinare este foarte utilă pentru că ne oferă imagini care pot fi folosite și pentru evaluarea de ansamblu a cordului și a vaselor cardiace, dar și a stabilirii planului de achiziție ulterioară a datelor pentru investigarea cu substanță de contrast iodata. Imaginile pentru evaluarea scorului de calciu se achiziționează fără injectare de substanță de contrast și presupun o serie de condiții minimale pentru obținerea de date utile. Sunt foarte importante detaliile legate de condițiile în în care se efectuează se efectuează investigația- de calm și liniște – lumina din incinta trebuie să aibă intensitate scăzută, iar personalul să se comporte calm și să vorbească încet și liniștit. 1. Poziționarea pacientului cât mai confortabil; 2. Evaluarea riscului administrării intravenoase a substanței de contrast iodate și verificarea trusei de urgență; 3. Amplasarea electrozilor ECG pentru a obține unde R cât mai ample; 4. Controlul ritmului și frecvenței cardiace prin administrarea de beta blocanti pe cale orală și intravenoasă; repetarea administrării de beta blocanti intravenos la nevoie. 5. Constituirea planului de scanare precum și ajustarea contrastului intravenous individual; 6. Administrarea de nitroglicerină sublingual; 7. Efectuarea unui antrenament al blocării respirației în timpul scanării; 8. După examinare pacientul va rămâne sub control pentru scurt timp; 9. Prelucrarea imaginilor și consultarea lor în echipa pluridisciplinară; 10. Elaborarea rezultatului scris după consultarea dosarului medical și selectarea unor imagini folositoare pentru planificarea tratamentului adecvat. Foarte importante sunt datele care ne indică aspectele comparative între angiografia coronariană invazivă și cea obținută prin CT. Meta-analiză ne arată că valoarea predictivă negativă a CT este foarte mare dar cea predictivă pozitivă este mică atunci când analizăm stenoza coronariană semnificativă adică cea cu valoare mai mare de 50 % din lumenul vascular. Alte studii corelative cu metode de tipul scintigrafiei de tip SPECT evaluarea fractiei rezervei de flux prin coronarografie invazivă conduc la ideea că într-un raport clinic trebuie clasificată severitatea leziunilor după reducere sub 50 %, între 50-70% și de peste 70 % în diametrul lumenului. Consecințele sunt urmate de o atitudine terapeutică și de explorare adecvată ce constă în lipsa medicației sub 50 % stenoza, asociere cu evaluare funcțională între 50-70% iar peste 70% coronarografie invazivă urmată de un procedeu interventional adecvat. În afară acestor variante, prezența unei stenoze de peste 50 % într-o arteră coronariană impune continuarea cu studii funcționale în vederea revascularizarii și a planului terapeutic adecvat. Performanță prognostică În cazul durerii cronice toracice stenoza coronariană de peste 50 % constituie factor predictiv independent de eveniment cardiac major, iar coronarografia CT și scintigrafia miocardică de perfuzie au avut aceeași valoare predictivă. În evaluare este nevoie și de evaluarea exactă a procentului stenozei cardiace și a numărului de artere stenozate precum și a plăcilor de ateroscleroza. După efectuarea scanării pentru evaluarea scorului de calciu, atunci când încărcarea cu plăci de aterom calcificate permite o bună vizualizare și cuantificare a lumenului vascular se trece la etapă următoare de efectuare a angiografiei prin computer tomografie (CTA). Această permite vizualizarea optimă a arterelor coronare epicardice mari (trunchiurile coronariene) și a ramurilor până la un calibru de aproximativ 1- 1,5 mm. Dacă am împărți didactic întregul procedeu acesta s-ar desfășura în 5 etape principale: 1. Pregătirea pacientului; 2. Achiziția datelor; 3. Reconstrucția imaginilor; 4. Procesarea și interpretarea imaginilor; 5. Raportarea rezultatelor. Importanţa calculării scorului de calciu Principul pe baza căruia putem vizualiza depozitele de săruri de calciu de la nivelul arterelor coronare este acela că razele X sunt absorbite de 2-10 ori mai mult la nivelul lor comparativ cu țesuturile din jur pentru că sunt mai dense. Plecând de la acest principiu și folosind metodă de explorare numită EBCT (electron beam computed tomography) specialiștii au pus la punct în anii ‘80 o metodă de explorare care să permită evaluarea neinvazivă a plăcilor de aterom calcificate de pe traiectul arterelor coronare. Se acceptă în general că placă de aterom calcificata nu este un indicator fidel în localizarea unei leziuni active ci este doar un indicator al bolii ateromatoase cu localizare la nivelul arterelor coronariene. Evaluarea calcificarilor arterelor coronare se face utilizând o doză redusă de radiații (1 mSv), concomitent cu o scanare cât mai rapidă pentru reducerea artefactelor de mișcare și respiratorii. Monitorizarea ECG este necesară pentru sincronizare cu mișcările cardiace. Zona de explorat se întinde între porțiunea mijlocie a arterei pulmonare și până la diafragm urmând a fi acoperiți 10-15 cm distanță din aria toracică. Că valori, scorul de calciu crește odată cu vârstă, în toate studiile consultate chiar și la pacienții asimptomatici. Determinarea și interpretarea scorului de calciu Evaluarea scorului de calciu a arterelor coronare utilizată în cadrul protocoalelor de rutină CT de tip multislice ale cordului este o metodă de apreciere cantitativă a încărcăturii totale cu plăci de aterom calcificate și are valoare predictivă ridicată asupra aterosclerozei, dar nu poate oferi elemente legate de fluxul sanguin sau de gradul de stenoza coronariană. Prezența plăcilor de calciu nu se corelează cu gradul de stenoza, scorul de calciu evaluandu-se global pe ariile de proiecție a arterelor coronare iar pe de altă parte, absența calcificarilor nu exclude stenoza. Prezența calciului este un marker fidel al unei artere afectate ateromatos. Beneficiul clinic al determinării scorului de calciu Apariția plăcii coronariene este o etapă în apariția procesului patologic în peretele arterial. Leziunea inițială apare secundar unei afectări a peretelui endotelial. Histiocitele circulante traversează peretele arterial și se fixează aici. Acestea se transformă ulterior în macrofage, pot acumula lipide și pot fi vizualizate sub formă unor benzi adipoase ce apar pe peretele vascular. Histologic pot fi identificate diferite tipuri de leziuni clasificate conform American Heart Association în leziuni inițiale, intermediare și avansate numerotate de la I la VI. Cu toate că dezvoltarea lor ar putea să pară liniară, în realitate mecanismele sunt intricate și complexe. Evoluția acestor plăci este de asemenea imprevizila și uneori plăci minore pot evolua rapid către stenoza în doar câteva luni. Calcificarea de tip aterosclerotic este un proces complex organizat asemănător formării osului care apare doar când sunt prezente și celelalte procese fiziopatologice. Prevalența creșterii volumului de plăci călcare coronariene este dependent de vârstă și prezintă vârfuri de creștere la bărbați după 50 de ani și la femei peste 60 de ani, iar între 65 și 70 de ani este aproximativ egală. Pacienții cu diabet zaharat și cei care prezintă markeri ai rezistenței la insulină prezintă un volum mai mare al plăcilor de aterom calcificate față de restul de pacienți. Măsurarea scorului de calciu poate fi folosit în practică noastră în următoarele circumstanțe 1. screening-ul pacienților cu scor Framingham intermediar, scorul de calciu jucând un rol cheie în straficarea și prognosticul bolii coronariene; 2. identificarea și evaluarea pacienților asimptomatici cu risc familial sau cu factori de risc cardiovascular asociați; 3. evaluarea progresiei sau regresiei maladiei coronariene sub tratament adecvat; 4. aprecierea complianței la tratament și dietă; 5. servește că adjuvant la interpretarea angiografiei neinvazive coronariane; 6. evaluarea calcificarilor de la nivelul vâlvei aortice are valoare predictivă bună inceea ce privește abordarea lor chirugicală. Procesarea și interpretarea imaginilor coronariene Procesul de generare și procesare a imaginilor este unul complex a cărui cunoaștere ne va ajută la înțelegerea și interpretarea rezultatelor (imaginea finită după procesare pe care se face interpretarea examenului și pe care le regăsim în raportul final), fiind precedat de un procedeu de achiziție și reconstrucție. Procesarea și post-procesarea imaginilor reprezintă o etapă fundamentală în imagistică coronariană CT care permite obținerea unor informații imagistice focalizate pe patologia pacientului, având că punct de plecare volumul imens de imagini axiale (imagini sursă) rezultate din scanarea spirală. Rolul CTA în boala coronariană ischemică Evaluarea pacientului prin CTA cu suspiciune de maladie cardiacă se face conform următoarelor indicații: 1. Urmare a unui test de funcțional de stress echivoc 2. Evaluarea durerii toracice atunci când ECG nu este interpretabil iar pacientul nu poate face efort fizic. 3. Evaluarea pacienților cu risc scăzut în unitățile de primire a urgențelor. 4. Evaluarea pacienților din populația generală care prezintă risc Framingham intermediar 5. Evaluarea pacienților cu scor de calciu pozitiv 6. Planificarea și re-evaluarea intervențiilor de revascularizare de tip bypass 7. Evaluarea anatomiei venoase a pacienților pentru care se utilizează terapie de resincronizare. 8. Anomalii și variante anatomice ale arterelor coronare. Teoretic, tehnică angiografică poate fi folosită în detectarea și monitorizarea bolii coronariene ischemice (BCI) la orice pacient prin cântărirea cu înțelepciune a balanței risc-beneficiu (riscurile pe termen scurt date de substanță de contrast și cele ale iradierii pe termen mediu-lung) și cu respectarea în cele din urmă a bunelor indicații, consensuale, adecvate fiecărui bolnav. În practică, observăm pe lângă multitudinea indicațiilor neadecvate examinării CTA (45% apreciate în studii) care reduc puterea diagnostica a metodei, că lucrurile sunt complicate uneori și de imposibilitatea sau timpul lung de pregătire a pacientului (scăderea frecvenței cardiace, educarea respirației) sau de multiplele artefacte de mișcare (mișcarea coronarelor în timpul fazelor cardiac). Aprecierea gradului stenozei – în practică se preferă o analiză semicantitativa [2,3,8] cu încadrarea stenozelor în patru stadii care orientează atitudinea terapeutică: - ușoară (cu existența unor neregularități parietale cu aspect mai mult infiltrativ al peretelui coronarian, cu minimă îngustare a lumenului 70% care impune o atitudine de revascularizare). Prin angiografia nonivaziva a coronarelor folosind CTA putem obiectivă și aprecia o serie de leziuni coronariene (ateromatoase sau non-ateromatoase) Leziuni non-ateromatoase Principelele leziuni non-ateromatoase sunt reprezentate de către anomaliile de implantare, fistule, anevrisme coronariene și punțile intramiocardice (fiind cele mai frecvente dintre acestea) Majoritatea leziunilor non-ateromatoase sunt asimptomatice și non-evolutive, iar prezența simptomatologiei are de cele mai multe ori două cauze principale de ischemie severă prin: 1. prin compresie extrinsecă cum este cazul punților intramiocardice sau anomaliilor de naștere a coronarelor (în special cele în care arteră coronară este comprimată între trunchiul arterei pulmonare și rădăcina aortei); 2. furt coronarian întâlnit în cazul fistulelor și anevrismelor de coronare. Trebuie spus că simptomatologia ce are că substrat etiologic aceste leziuni non-ateromatoase este de multe ori diferită de cea ateromatoasa, durerea precordială având caractere mai puțîn specifice cu circumstanțe de apariție și dispariție diferite, iar CTA joacă un rol primordial în detectarea acestora, superior informațiilor oferite de coronarografia clasică 3. EKG neinterpretabil sau proba de efort imposibil de efectuat în contextul unei probabitalti intermediare pentru BCI – A(8). Concluzii Saltul calitativ uriaș dobândit de progresele tehnologice spectaculoase ale tomografiei computerizate trebuie valorificat prin includerea acestei tehnici valoroase în practică obișnuită și în algoritmele de examinare corespunzătoare ale pacientului cu suferință cardiacă. Ultima etapă este cea în care trebuie fructificate eficient datele și imaginile obținute și în care cardiologul primește de obicei un raport și un CD cu imagini prelucrate de către radiolog în etapă de postprocesare a datelor. Etapele de achiziție reconstrucție și procesare a imaginilor reprezintă pentru clinicianul radiolog doar noțiuni pe care trebuie să le cunoască și să le supravegheze în activitatea să. Din practică medicală considerăm că pentru înțelegerea și implementarea terapeutică a rezultatelor trebuie formată o echipa mixtă radiolog-cardiolog, iar cunoașterea de către clinician a câtorva principii legate de achiziția, reconstrucția și procesarea imaginior ar ajută la interpretarea și judecarea minuțioasă a studiului coronarografic, în special în momentele de cumpăna diagnostica, atunci când orice detaliu contează, mai ales într-o tehnică generatoare de artefacte suplimentar prin natură ei (mișcarea arterelor coronare pe lângă cea dată de respirație sau mișcarea pacientului) sau de coexistența unei patologii asociate vizibilă în imaginile achiziționate, scrie doc.ro.

REPLICA ONLINE CONSTANTA

Computer Tomografia (CT) folosită în explorarea inimii și arterelor coronare