Spitalul de Boli Infecţioase CERE 300.000 de lei de la CAS

Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Constanţa a solicitat Tribunalului Constanţa să oblige Casa de Asigurări de Sănătate la plata sumei de 290.677,46 lei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale prestate în anul 2018 peste valoarea contractelor pe seama asiguraţilor, în scopul realizării interesului public legitim de satisfacere a nevoilor comunitare de sănătate şi facturate potrivit facturilor fiscale nr.5186/14.02.2019, nr.5189/25.03.2019 si nr.5190/25.03.2019.

Cum a fost motivată cererea

În motivarea acțiunii reclamanta arată că serviciile medicale prestate peste valoarea de contract in anul 2018 au fost în cuantum de: 279.460 lei aferente serviciilor medicale prestate bolnavilor internați în cadrul spitalizării de zi conform facturii fiscale nr.5189/25.03.2019, 2.134,44 lei aferente serviciilor prestate bolnavilor cronici conform facturii fiscale nr.5190/25.03.2019, 9.083,02 lei aferente serviciilor medicale spitalicești a căror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat DRG conform facturii fiscal nr.5186/14.02.2019. Reclamantul a arătat că serviciile medicale solicitate conform biletelor de trimitere şi urgenţelor medico-chirurgicale au depăşit valorile lunare prevăzute şi alocate prin contract contravaloarea acestora nefiind decontată de către Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa. Reclamantul susține că serviciile medicale se efectuează și se prestează conform nevoilor pacientului, iar aceste nevoi nu pot fi planificate. Ca furnizor de servicii medicale, spitalul nu poate refuza prestarea serviciilor medicale pentru care este specializat niciunui asigurat, care este liber, conform art. 218 din Legea nr. 95/2006, să-şi aleagă furnizorul de servicii medicale.

Ce a spus Casa de Asigurări de Sănătate

Pârâta arată că a respectat toate prevederile legale și contractuale stipulate atât în actele normative aplicabile, cât şi în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat în anul 2018, legiuitorul stabilind clar obligaţia casei de asigurări de sănătate de a deconta serviciile medicale spitalicești doar în limita valorii de contract şi faptul că efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere a furnizorului de servicii medicale spitalicești şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul, cu precizarea că nu este deloc relevant cuantumul sumelor solicitate, astfel că nu se impune o eventuală expertiză contabilă.

Ce a spus instanţa

Tribunalul nu a reţinut susținerea reclamantei potrivit căreia sumele de bani reprezentând contravaloarea serviciilor medicale spitalicești acordate trebuie decontate de pârâtă în baza dispozițiilor Legii nr 95/2006, acesta nefiind întemeiată.

Potrivit art 205 din Legea nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății republicată „Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcție de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.” Instanţa a decis respingerea acţiunii formulate de Spitalul Clinic de Boli Infecţioase ca fiind neîntemeiată. Decizia nu este definitivă, ea putând fi atacată cu apel.

Virgil STOIAN